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雄激素脱发治疗方式及作用详解

文章来源:重庆新生植发医院 | 发布时间:2019-04-22 10:37:02
  男性雄激素源性脱发(又称男性型脱发和男性秃头)是一种常见的进行性脱发,特点为呈特征性分布的头皮终毛减少。典型受累部位是头皮前部、中部、颞部和顶部。脱发过程历时数年。

  虽然雄激素源性脱发是良性和无症状的疾病,但一些患者会因担忧美观而就医。男性雄激素源性脱发的主要药物治疗是局部用米诺地尔和口服非那雄胺。植发手术也能改善美观问题。

  
一线治疗 — 对于男性雄激素源性脱发的药物治疗,研究更广泛的是局部用米诺地尔和口服非那雄胺。安慰剂对照随机试验表明,这两种药物均有用且耐受性较高,从而支持它们作为一线药物。患者对非那雄胺或米诺地尔的治疗反应各异。虽然一些男性能够获得美观上显著的头发再生,但其他男性更多受益于减缓进一步脱发。为了维持治疗效果,需要继续使用这些药物。
脱发节奏

  非那雄胺 — 非那雄胺是一种双氢睾酮(dihydrotestosterone, DHT)生成的口服抑制剂,能有用治疗男性雄激素源性脱发。

  作用机制 — 非那雄胺可竞争性抑制Ⅱ型5-α还原酶,从而抑制睾酮转化为双氢睾酮。非那雄胺1mg/d能使血清和头皮的双氢睾酮水平下降60%以上。该药对雄激素受体没有亲和力,因而不会干扰睾酮的作用。

  效果 — 一篇纳入安慰剂对照随机试验的meta分析发现,有中等质量的证据支持使用非那雄胺治疗男性雄激素源性脱发。治疗6个月或12个月后,与安慰剂治疗组相比,非那雄胺治疗组头发计数的平均百分比变化高出9%(很高CI 8%-11%)。这种差异随时间推移而扩大。经过48个月治疗后,非那雄胺组头发计数的平均百分比变化高出24%(很高CI 18%-31%)。

  该meta分析中有两项为期1年的随机试验,其评估了非那雄胺产生有临床意义疗效的男性比例。总共1553例以头顶部脱发为主的18-41岁男性被随机分配,以接受口服非那雄胺(1mg/d)或安慰剂治疗1年,并针对1215例男性再进行1年的盲法扩展研究。非那雄胺组出现了有临床意义的头发计数增加,而安慰剂组出现进行性脱发。2年后,大约2/3的非那雄胺组患者的头皮毛发覆盖(由研究者评估)得到改善,而安慰剂组患者中仅有7%得到改善。1/3的非那雄胺组患者头发数量与研究开始时相同,仅约1%的非那雄胺组患者继续脱发,而安慰剂组患者有1/3继续脱发。此外,非那雄胺组有更多的男性报告治疗后对头发的满意度增加(51% vs 25%)。

  虽然证实非那雄胺疗效的多数已发表研究侧重于头皮顶部,但非那雄胺的疗效并不局限于该部位。一项纳入326例男性的随机试验发现,非那雄胺对额部头皮毛发稀疏有用。此外,一项随后的随机试验发现,头顶部、前/中部、额部和颞部也有统计学意义的头发生长,头顶部和前/中部头皮获得了更佳效果。年龄似乎与治疗反应有关;较年轻男性(18-41岁)的疗效优于较年长男性(41-60岁)。

  除了头发计数改善以外,一些其他因素也是患者感到治疗期间头皮毛发覆盖得到改善的原因,例如头发厚度、色泽和长度的增加。一项随机试验支持该观点,该试验对非那雄胺治疗的男性进行了更长达192周的监测,结果发现头发重量的净改善大于头发计数的改善。

  给药 — 治疗男性雄激素源性脱发时,非那雄胺的推荐剂量为1mg/d。该药可与食物同服或单独使用。

  非那雄胺治疗应持续至少12个月以评价其全部效果,并且必须继续使用该药以维持疗效。如果停用非那雄胺,头发再生作用将在6-9个月内消失。

  不良反应 — 非那雄胺偶尔对性功能会产生有害作用,包括勃起功能障碍、性欲降低和射精功能障碍。一项系统评价纳入了9项试验共3570例患者,结果发现性功能障碍的总体统统增加值为1.5%。性功能副作用的风险随年龄增长而升高。

  非那雄胺相关的性功能副作用通常在停药后消退。然而,一项调查研究显示停用非那雄胺后可持续存在性功能障碍,该研究纳入了71例男性,这些患者认为其性功能障碍的症状与使用非那雄胺治疗脱发相关。研究参与者的平均年龄为26岁,非那雄胺治疗的平均持续时间为28个月。其中20%的男性报告在停药后症状持续过6年。此外,一项随访研究纳入了接受访谈的54例男性,结果发现在初始调查后9-16个月,96%的男性仍然报告有性功能副作用。还需开展更多研究来验证这些发现,并评估持续性功能障碍可能的发生率。
男性雄激素脱发

  非那雄胺治疗期间也可能出现精子计数下降。停药后这种作用可以逆转

  非那雄胺的其他罕见副作用包括男性乳房发育、睾丸疼痛和抑郁。副作用更可能发生在使用5mg典型剂量治疗良性前列腺增生时。虽然非那雄胺具有致畸性,但精液中的非那雄胺浓度对试图妊娠的女性并不构成风险。

  注意事项 — 非那雄胺可能影响血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)的检测值。使用非那雄胺的男性的PSA会显著下降,因此需要相应地解释检测结果[。

  虽然随机试验发现非那雄胺治疗可降低前列腺癌风险,但该药也可能增加高分级前列腺癌病变风险。非那雄胺治疗与前列腺癌之间的关联将会单独详细讨论。

  非那雄胺经肝脏代谢。因此,肝功能障碍的患者应慎用非那雄胺。现有数据尚不足以得出非那雄胺是否会影响男性乳腺癌风险的明确结论。

  局部用米诺地尔 — 在美国,无需处方即可获得局部用米诺地尔,包括2%的溶液、5%的溶液和5%的泡沫剂。由于证据显示男性使用5%米诺地尔溶液的疗效优于2%米诺地尔溶液,推荐使用5%米诺地尔溶液。

  随后开发的5%米诺地尔泡沫剂成为一些患者偏爱的给药替代形式。此外,与米诺地尔溶液不同,米诺地尔泡沫剂不含丙二醇,含丙二醇的产品具有皮肤刺激风险(较低)。

  作用机制 — 米诺地尔促进毛发生长的机制为增加生长期持续时间,缩短休止期以及使缩小的毛囊增大。米诺地尔影响毛囊结构和毛囊周期的病理生理学机制尚不明确,而且研究结果不一致,所以很难对现有文献进行解读。米诺地尔是一种血管扩张剂,它有可能通过诱导血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)来帮助维持真皮乳头(毛囊下聚集的间质组织,有助于毛囊发育)的血供和大小。由于真皮乳头的体积与形成的毛囊大小相关,所以米诺地尔诱导的真皮乳头支持作用可能与此有重要相关性。此外,米诺地尔是一种钾离子通道调节剂。这种功能也可能促进了该药的有益作用。

  效果 — 对于男性雄激素源性脱发,2%和5%的米诺地尔溶液均比安慰剂更有用。然而,5%溶液又比2%溶液更有用。

  更大型的随机试验纳入了393例雄激素源性脱发男性,比较了5%与2%的米诺地尔溶液,其中患者随机分配接受5%或2%的局部用米诺地尔溶液或者安慰剂治疗[17]。治疗48周后,5%米诺地尔溶液显著优于2%溶液或安慰剂,体现在以下方面:相比于基线的非毫毛计数改变(5%溶液、2%溶液或安慰剂每cm2增加的计数分别为18.6、12.7和3.9)、患者对头皮毛发覆盖和治疗获益的评级,以及研究者对头皮毛发覆盖的评级。5%米诺地尔治疗也产生了较早的治疗效果和患者脱发心理感受改善。但与2%米诺地尔相比,5%米诺地尔治疗的患者报告了更多的瘙痒和局部刺激。

  尚无随机试验直接比较了5%米诺地尔泡沫剂与5%米诺地尔溶液的效果。一项为期16周纳入352例男性的安慰剂对照随机试验支持使用5%泡沫剂。5%米诺地尔泡沫剂显著改善了目标区域的终毛计数(终毛计数平均变化是20.9 vs 4.7)、患者自评分数和研究者总体照片评价。

  与非那雄胺一样,患者对米诺地尔的治疗反应各异。一项早期的研究中,56例患者使用了2%或3%的米诺地尔溶液,大约30%的患者获得美观上显著的改善。秃发持续时间较短、秃发面积较小和非毫毛微型化毛发数目较多的患者似乎对米诺地尔治疗反应更好。

  
给药 — 对于使用米诺地尔治疗雄激素源性脱发的男性,应给予如下建议:

  米诺地尔溶液应该无限期地使用。一旦停用,头发再生作用更终将会丧失(常在数月内)。

  米诺地尔是头皮治疗,不是头发治疗,因此必须严格按处方使用才能获得更大效果。

  男性应使用1mL的5%米诺地尔溶液或一半帽盖量的5%泡沫剂,一日2次,施用于受累区域的干头皮上。可用一根手指将溶液轻轻展开,不需要按摩。

  治疗开始时可能会出现脱发,这种现象是刺激休止期毛囊再进入生长期的结果。脱发增加通常在2个月内缓解。应提醒患者有这种副作用,以防止其过早停止治疗。

  评价初始治疗反应之前,必须使用米诺地尔一日2次,持续至少4个月。治疗开始时可能会出现脱发,这种现象通常会在2个月内减少。治疗4-8个月可能出现头发生长,并在12-18个月时保持稳定。因此,推荐先进行1整年的治疗后再评价疗效。

  在美国,米诺地尔通常未被纳入到医疗保险报销范围内。

  不良反应 — 米诺地尔的副作用并不常见。更常见的副作用是接触性皮炎和刺激性皮炎。全身性用药时,米诺地尔有抗高血压特性,但局部用药时,5%和2%的米诺地尔溶液均不会改变收缩压/舒张压、脉率或体重。尽管如此,头皮屏障不完整时可能发生全身吸收,因此有心血管疾病的患者应当慎用。可能发生面部多毛症,但这对男性一般不是问题。

  比较研究 — 很少有研究直接比较了局部用米诺地尔与非那雄胺的效果。虽然仍需开展高质量研究,但不全面采用盲法的小型随机试验的现有数据提示,非那雄胺诱导毛发生长的效果可能优于米诺地尔:

  仅有一项随机试验比较了非那雄胺(1mg/d)与推荐用于男性雄激素源性脱发的5%浓度米诺地尔。一项为期12个月的开放性随机试验纳入了65例雄激素源性脱发男性,比较了非那雄胺治疗的患者与米诺地尔溶液治疗的患者,发现前者有更高比例的患者出现微小至稠密的头发生长(80% vs 52%)。

  一项评估者盲法随机试验纳入了99例额中部和/或顶部雄激素源性脱发的男性,比较了1mg/d非那雄胺和2%米诺地尔溶液,该试验的数据不太明确。虽然患者和负责评估的临床医生更可能察觉到米诺地尔治疗3个月时头发生长增加,但在12个月时非那雄胺与头发计数显著增多相关,两组的患者评估结果和评估者临床反应整体评估结果的差异均无统计学意义(评估者盲法评估结果的改善:非那雄胺组62% vs 米诺地尔组56%)。

  一项开放性随机试验纳入了100例雄激素源性脱发男性,评估了单用非那雄胺(1mg/d)、单用2%米诺地尔溶液、非那雄胺联合米诺地尔,以及非那雄胺联合2%酮康唑洗发液的效果。研究发现所有组的头发生长均有增加。与单用米诺地尔的患者相比,非那雄胺单用或者联合米诺地尔或酮康唑的患者改善更显著。非那雄胺联合米诺地尔组取得了更好的结果。

  虽然更后一项试验发现的证据提示,非那雄胺和局部用米诺地尔联合治疗可能优于两者的单药治疗,但还需开展进一步研究以确定是否应该常规推荐联合治疗。

  
外科手术 — 外科治疗可以长久性地改善雄激素源性脱发。使用毛囊单位的头发移植术已成为外科治疗的主流。现已较少实施研发伤更大也更复杂的手术来重新调整较大面积的有毛皮肤,例如头皮缩减术和皮瓣手术。头发移植术的理想人选是那些雄激素源性脱发已稳定或已受药物控制,并且希望长久性改善脱发且用于移植的头发储备充足的患者。

  头发移植术的基本原理是“供区优势”。取自非秃发的枕部头皮毛囊被移植到雄激素源性脱发受累区域后,仍可维持枕部头皮供区的特征。由于枕部头发相对抵抗雄激素源性脱发,所以移植的头发仍将保持较粗的头发。

  现代头发移植技术依靠“毛囊单位”的使用,毛囊单位是头皮中1-4个毛囊的自然群组。使用毛囊单位进行头发移植有三种主流技术:fue没疤痕植发技术fut隐痕植发技术、tddp毛发种植体系。

  毛囊单位移植术–实施FUT时,医生会在局部麻醉下通过手术从患者枕部头皮切取一条宽8-15mm和长20-30cm的组织。需借助显微镜从该组织条上小心分离毛囊单位,然后将其移植到雄激素源性脱发区域。该操作会在枕部头皮留下一条细线状瘢痕。

  毛囊单位提取术–FUE需要从广阔的枕部头皮区域将单个毛囊单位逐一提取。虽然FUE并非真正的“无瘢痕”技术,但FUE不会留下线状瘢痕,这对于想留短发型的男性很有优势。

  一次标准的头发移植手术需要5-8小时,而FUE比FUT耗时更长。一次小型毛发移植术可能涉及移植800-1000个毛囊单位。而大型头发移植术(高毛囊数移植)可能涉及移植3000-6000个毛囊单位。

  头发移植后,患者易感区内的非移植性头发仍会继续脱落,导致患者对结果的满意度降低。头发移植后继续使用米诺地尔或非那雄胺药物治疗,可能有助于限制既已存在的头皮毛发进一步脱落。一项随机试验纳入了79例因雄激素源性脱发而行头发移植的男性,在移植术之前持续4周和移植术后持续48周接受非那雄胺1mg治疗的患者取得了更好效果。

  其他治疗 — 多种其他治疗已用于雄激素源性脱发。这些治疗的疗效相关数据比米诺地尔和非那雄胺更加有限。

  度他雄胺 — 度他雄胺是一种Ⅰ型和Ⅱ型5-α还原酶的抑制剂,其0.5mg/d的剂量可用于治疗良性前列腺增生(参见“良性前列腺增生的药物治疗”)。一些临床医生也开具度他雄胺作为雄激素源性脱发的适应证治疗。

  与非那雄胺相比,度他雄胺抑制Ⅱ型5-α还原酶的效价增至3倍,抑制Ⅰ型5-α还原酶的效价增至100倍。非那雄胺5mg/d能使血清双氢睾酮浓度降低约70%,而度他雄胺0.5mg/d能降低93%-94%。

  相比于非那雄胺,关于度他雄胺用于男性雄激素源性脱发的疗效和放心性的研究更少。支持度他雄胺疗效的试验如下:

  一项随机安慰剂对照试验纳入了416例男性,比较了不同剂量范围的度他雄胺与5mg/d非那雄胺[35]。头发生长显示度他雄胺具有剂量反应效应,在治疗12周和24周后,2.5mg/d度他雄胺的效果优于非那雄胺。这一剂量的度他雄胺明显高于用于治疗良性前列腺增生的0.5mg标准剂量。这项研究显示,2.5mg/d度他雄胺治疗的男性中有13%报告了性欲降低。

  另一项随机试验(n=153)的结果支持较低剂量度他雄胺用于雄激素源性脱发男性的效果[36]。试验发现度他雄胺(0.5mg/d)治疗脱发优于安慰剂;度他雄胺治疗的男性头发计数平均增加12.2/cm2,而安慰剂治疗的男性为4.7/cm2。两组报告的不良反应数量差异无统计学意义。更常见的药物相关不良反应是性功能障碍,在度他雄胺组受试者中发生率为4%,对照组中发生率为3%。

  光疗法 — 低强度激光疗法(low level laser light therapy, LLLT)可能有益于治疗雄激素源性脱发男性。评估LLLT生发梳治疗雄激素源性脱发效果的随机试验发现,与接受假治疗的患者相比,LLLT生发梳治疗26周的患者终毛密度显著增加。还需开展更多研究来确定更佳治疗方案和这种治疗反应的持久性。LLLT也已用于治疗女性雄激素源性脱发。

  LLLT改善雄激素源性脱发的机制尚不明确。已提出的机制包括:加速细胞有丝分裂、刺激毛囊干细胞或毛囊角质形成细胞、作用于细胞代谢从而增加三磷酸腺苷生成和细胞活性,以及抗炎作用。

  富血小板血浆 — 富血小板血浆(platelet-rich plasma, PRP)治疗雄激素源性脱发的效果尚不明确。已有人使用多种不同方案进行治疗。一项安慰剂对照随机半头试验纳入了雄激素源性脱发的12例男性和13例女性,评估了3次PRP治疗(两次治疗间隔1个月)的效果,结果发现在首次治疗后6个月,相比于对照区域的头发密度改变[平均减少(2.1±31.3)根/cm2],PRP治疗部位的头发密度大幅增加[平均增加(12.8±32.6)根/cm2][41]。然而,治疗区域与对照区域下列情况的差异无统计学意义:生长期头发所占比例、休止期头发所占比例、生长期/休止期头发的比值、终毛密度以及头发计数。另一项单盲试验纳入了19例雄激素源性脱发男性,将每例患者的2处头皮部位随机分配至接受PRP注射(治疗2次,间隔1个月)或生理盐水注射(作为对照),结果发现在首次治疗后6个月,PRP对改善终毛或毫毛的数量没有帮助。还需开展更大型的高质量试验来阐明PRP的疗效。

  掩饰物 — 多种外用掩饰产品可用于缓解脱发造成的外观问题,包括角蛋白纤维(将其撒在头发上)和多种头皮染色剂(喷雾剂、洗剂及粉饼)。这些产品通过更大限度减小头皮与头发的颜色对比,从而缓解脱发造成的外观问题。假发套和假发束也是有用的掩饰物。

  其他 — 已研究了一些针对雄激素源性脱发的其他治疗。一项为期24周的安慰剂对照随机试验纳入了16例男性患者,发现局部用前列腺素类似物0.1%拉坦前列素改善了头发密度。局部用2%酮康唑洗发液治疗雄激素源性脱发可能也有一些效果;一项纳入了39例雄激素源性脱发男性的小型试验发现,治疗6个月后,头发密度增加。

  其他治疗的作用有待进一步研究,例如卡普氯铵、t-黄酮、腺苷、十五烷和千金藤碱。现有数据还不足以推荐局部用非那雄胺和局部用氟罗地尔(fluridil),它们都是局部用抗雄激素药物。

  总结与推荐

  男性雄激素源性脱发是男性常见的脱发类型,表现为头皮的特征性区域出现终毛脱落(图片 1A-D)。虽然雄激素源性脱发是无症状的良性疾病,但一些患者因担忧美观而就医。

  对于想要治疗的雄激素源性脱发男性,我们先建议口服非那雄胺(1mg/d),而不是局部用米诺地尔(Grade 2B)。5%米诺地尔溶液或泡沫剂可作为替代的一线治疗,一些希望避免全身性治疗的患者可能更青睐这种疗法。两种药物的治疗反应各异。尚无高质量随机试验直接比较了它们的效果。

  非那雄胺或米诺地尔治疗的男性必须持续治疗以维持疗效。如果停止治疗,则之后数月内仍会发生脱发。

  患者对非那雄胺和米诺地尔治疗通常耐受良好。头皮皮炎是米诺地尔治疗更常见的不良反应。非那雄胺治疗的患者偶见性功能副作用。

  头发移植可长久性改善雄激素源性脱发区域的头发生长。在头发移植后继续使用米诺地尔或非那雄胺治疗,可能有助于更大限度地减少既存的终毛进一步脱落。

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